Choroba afektywna dwubiegunowa

Choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD), określana jest również jako zaburzenia afektywne dwubiegunowe (w przeszłości nazywana chorobą lub psychozą maniakalno-depresyjną czy cyklofrenią). Charakteryzuje się występowaniem epizodów depresji, manii/hipomanii lub epizodów mieszanych. Pomiędzy tymi epizodami zwykle występują okresy remisji tzn. całkowitego braku objawów lub utrzymywania się nielicznych objawów o małym nasileniu. CHAD  to druga co do częstości przyczyna niezdolności do pracy z powodów psychiatrycznych. Rozwój choroby rozpoczyna się najczęściej w młodym wieku (przed 35. rokiem życia), co w połączeniu z bardzo dużą nawrotowością objawów przyczynia się do poważnych, negatywnych konsekwencji we wszystkich aspektach życia pacjenta.

Chorobę afektywną dwubiegunową trudno zdiagnozować.  Na jej przebieg i rokowanie kluczowy wpływ ma wczesne rozpoznanie, a także jak najwcześniejsze wdrożenie i systematyczne stosowanie właściwego leczenia specjalistycznego. Skuteczna terapia jest możliwa gdy pacjent chce współpracować z lekarzem i psychoterapeutą.

O CHAD myślimy często jako nie o jednej konkretnej chorobie, a grupie zaburzeń afektywnych – zaburzeń nastroju charakteryzujących się nawrotami epizodów depresyjnych, maniakalnych, hipomaniakalnych czy mieszanych o różnej postaci, nasileniu, przebiegu i odpowiedzi na leczenie. Można wyróżnić wiele podtypów tej choroby.

Wyróżniamy następujące podtypy choroby afektywnej dwubiegunowej:

• choroba afektywna dwubiegunowa I typu– epizody depresyjne (zwykle liczne) rozdzielone są co najmniej jednym lub kilkoma epizodami manii,
• choroba afektywna dwubiegunowa II typu– epizody depresyjne (często jeszcze częstsze niż w II typie tej choroby) rozdzielone są jednym lub kilkoma epizodami hipomanii,
• choroba afektywna dwubiegunowej typu III– nawracające epizody depresji, stany maniakalne czy hipomaniakalne wywoływane są zbyt silnym działaniem leków przeciwdepresyjnych (nie pojawiają się samoistnie),
• typ III i pół mania lub hipomania– są wynikiem nadużycia alkoholu lub innych substancji,
• choroba afektywna sezonowa– epizody depresji występują głownie w miesiącach jesienno-zimowych, a epizody manii lub hipomanii w okresie wiosenno-letnim,
• cyklotymia– jest przewlekłym stanem, dystymia występuje na przemian ze stanami hipomanii,
• „miękkie” spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej– nie rozpoznaje się epizodów manii lub hipomanii, ale u pacjenta obserwuje się pewne cechy dwubiegunowości występujące w odpowiedniej konfiguracji, liczbie i nasileniu,
• mania jednobiegunowa–bardzo rzadka postać choroby afektywnej dwubiegunowej, w przebiegu której występują wyłącznie nawracające stany maniakalne lub hipomaniakalne bez epizodów depresyjnych.

W przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej – zarówno I typu, jak II typu – epizody choroby mogą następować po sobie w różnych okresach czasu. Może to być np. jeden epizod raz na kilka lat, najczęściej choroba ta cechuje się częstszą nawrotowością – nawet do średnio jednego epizodu rocznie. Może również wystąpić kilka epizodów w roku – jeśli liczba nawrotów wynosi powyżej 4 w ciągu roku (tzw. choroba afektywna dwubiegunowa z szybką zmianą faz). Epizody choroby mogą również nawracać  z bardzo dużą częstością lub mogą przechodzić bezpośrednio jeden w drugi. Zmiana nastroju z depresyjnego na maniakalny (hipomaniakalny) lub odwrotnie może wystąpić w ciągu jednego tygodnia, a nawet w ciągu jednego dnia, co kilka lub kilkanaście godzin (tzw. choroba afektywna dwubiegunowa z bardzo szybką zmianą faz).

W przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej częściej występują epizody depresyjne i trwają one dłużej niż epizody maniakalne (szczególnie w przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej typu II i z częstą zmianą faz).

Na pozytywne rokowanie i przebieg choroby ma odpowiednio dobrane leczenie (stosowanie się do zaleceń lekarza psychiatry) oraz własna psychoterapia.

Jak często występuje CHAD?

Częstość występowania choroby afektywnej dwubiegunowej typu I i II szacuje się na około 2%. Natomiast rozpowszechnienie wszystkich zaburzeń należących do spektrum tej choroby sięga 6–11%. Na tę chorobę chorują równie często kobiety, jak i mężczyźni.

Jakie są objawy choroby afektywnej dwubiegunowej?

Epizod depresyjny przejawia się stopniowo obniżającym się nastrojem, utratą radości i cieszenia się tym, co do tej pory sprawiało radość, utratą swoich zainteresowań. U pacjenta z depresją w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, zwłaszcza po wcześniejszym epizodzie manii/hipomanii, szczególnie wyraźnie odczuwalny może być spadek energii i aktywności życiowej (tzw. napędu psychoruchowego). Objawia się to:

• zmęczeniem,
• poczuciem stopniowej utraty energii życiowej,
• zaburzeniem koncentracji oraz uwagi,
• zaburzeniem pamięci,
• trudność w rozpoczynaniu czy podejmowaniu prostych decyzji,
• Znacznym spowolnieniem tempa wypowiedzi i myślenia.

Może dojść do zahamowania psychoruchowego – pacjent pozostaje wtedy w bezruchu, nie można z nim nawiązać kontaktu słownego czy wzrokowego. Często chory odczuwa nadmierną senność w ciągu dnia i nocy (hipersomnia). Występuje spadek popędu seksualnego oraz zaburzenia apetytu. Może się także pojawić zwiększone poczucie napięcia, lęku. Niekiedy, przeciwnie do wcześniej przedstawionego obrazu, mogą pojawić się: poczucie gonitwy i natłoku myśli, zmienność nastroju oraz tendencja do drażliwości i łatwość popadania w irytację. Takie cechy mogą wskazywać (choć nie muszą) na rozwój tzw. epizodu mieszanego. Depresja u choregomoże prowadzić do utraty sensu życia, pragnienia śmierci, myśli o samobójstwie, czy w końcu tendencji samobójczych. Może pojawić się myślenie depresyjne (poczucie niskiej wartości, pesymistyczna ocena własnej przeszłości, teraźniejszości, poczucie braku perspektyw na przyszłość, beznadziejności). W nasilonej depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej mogą występować  objawy wytwórcze (psychotyczne), najczęściej są to: depresyjne urojenia, rażąco niezgodnego z rzeczywistością poczucia winy, kary, grzechu, ubóstwa, katastrofy, poczucia ciężkiej, nieuleczalnej już choroby. Rzadko towarzyszą temu halucynacje słuchowe (m.in. głosy oskarżające pacjenta).

Epizod maniakalny

Epizod maniakalny charakteryzuje się znacznie podwyższonym nastrojem – czyli nadmiernym poczuciem radości i szczęścia (euforii), często niedostosowanym do sytuacji, ale też wesołkowatością i nadpobudliwością. Stan pacjenta maniakalnego może jednak szybko przejść od poczucia nadmiernego szczęścia do drażliwości, a nawet agresji. Zdarza się, że w manii pojawia się nastrój ekspansywny, z tendencją do dominacji, forsowania własnych planów i pomysłów oraz narzucania innym własnej woli. Występuje potrzeba natychmiastowego zaspokojenia swoich potrzeb, co w przypadku niemożności ich realizacji lub odmowy ze strony innych osób, może prowadzić do frustracji oraz złości połączonej z agresją słowną i/lub fizyczną. Mogą również występować zachowania autoagresywne. W epizodzie manii kontakt słowny z pacjentem może być utrudniony, chory często mówi szybko, wypowiadając wiele różnych wątków (słowotok), a jego wypowiedź trudno przerwać.  Pacjent w manii ma poczucie „przyśpieszenia myśli”, których nie może „uchwycić”, zdążyć wypowiedzieć. Wypowiedzi są wtedy nielogiczne, mogą to być słowa niezwiązane ze sobą, czasami pojawiają się neologizmy. Pacjent jest wtedy bezkrytyczny wobec swoich objawów, nie traktuje ich jako chorobowe. Mówi wtedy, że  „czuję się bardzo dobrze”, „czuję się wspaniale, lepiej niż kiedykolwiek”; „zawsze tak chcę się czuć”. Często wtedy nie zgłasza się po pomoc do psychiatry albo pomoc taką odrzuca. W epizodzie manii pacjent ma poczucie zwiększonej energii i aktywności życiowej. Najczęściej towarzyszy temu zmniejszona potrzeba snu lub brak potrzeby snu oraz brak poczucia zmęczenia. Chory uważa wtedy, że „ma siłę zrobić wszystko”, „wolno mu zrobić wszystko”. Może wówczas podejmować niekontrolowane działania i zachowania, które są niezgodne z jego systemem wartości. W związku z tym może podejmować ryzykowane i niebezpieczne zachowania (szybka jazda samochodem, kłótnie, bójki). Epizodowi manii towarzyszy podwyższony popęd seksualny – zwiększa się zatem intensywność kontaktów seksualnych. Zdarza się, że dochodzi do aktów seksualnych bez zabezpieczenia, z przypadkowymi osobami.

Chory może nadużywać alkoholu i/lub substancji psychoaktywnych, nawet jeśli przed chorobą tego nie robił. Pojawia się również wiele innych impulsywnych aktywności, których celem jest szeroko rozumiana przyjemność. Może również podejmować różnego rodzaju zobowiązania, zaciągać pożyczki i kredyty, nadmiernie wydawać w nietypowy dla siebie sposób pieniądze, uprawiać gry hazardowe „pod zastaw”. Pacjent ma poczucie wyostrzenia zmysłów, dające wrażenie dużo bardziej intensywnego doświadczania smaków, barw, dźwięków. Może się to objawiać zmianą wyglądu pacjenta (np. pojawienie się – wbrew wcześniejszym nawykom – jaskrawego i przesadnego makijażu, ubieranie się w jaskrawe i kontrastujące kolory).

W przebiegu ciężkiej, bardzo nasilonej manii mogą pojawić się objawy wytwórcze (psychotyczne), na przykład urojenia wielkościowe. Często pacjenci znajdujący się w stanie manii psychotycznej są przekonani, że posiadają specjalną moc uzdrawiającą, którą mogą i chcą przekazywać innym (np. poprzez dotyk), Mogą pojawić się urojeniowe i dziwaczne utożsamianie się z jakąś osobą czy postacią (np. przekonanie, że jest się Chrystusem, papieżem, Bogiem, Królem Lwem itd.). Epizodowi manii towarzyszyć może znaczne osłabienie apetytu oraz ograniczone przyjmowanie płynów. W konsekwencji może dojść do: spadku masy ciała, a nawet – groźnego dla życia – odwodnienia  oraz wyczerpania organizmu.

Epizod hipomaniakalny

Epizod hipomaniakalny, w porównaniu z epizodem manii, charakteryzuje się występowaniem mniejszej liczby objawów i mniejszym ich nasileniem oraz krótszym czasem trwania. U pacjenta dochodzi do podwyższenia nastroju i napędu psychoruchowego, ale z możliwością kontroli swoich zachowań i przynajmniej częściowym wobec nich krytycyzmem. Zwiększona radość i zadowolenie z życia oraz energia i aktywność życiowa, zmniejszona potrzeba snu, nieco przyśpieszone tempo myślenia. Pacjent w hipomanii może podejmować wiele różnych działań, na które do tej pory „nie miał siły i czasu”, ale w rezultacie zazwyczaj ich nie kończy, porzuca. Może, podobnie jak w manii, podejmować działania lekkomyślne i nieodpowiedzialne, ale, w przeciwieństwie do osoby z manią, jest wobec nich przynajmniej częściowo krytyczny i częściowo takie zachowania kontroluje. Ma także zmniejszoną umiejętność odroczenia swoich działań w czasie.  Może doświadczać zwiększonej podatności na frustrację i drażliwość w przypadku niemożności zrealizowania swoich zachowań lub odmowy/zakazu ich realizacji przez inne osoby. Skłonność do drażliwości i irytacji w epizodzie hipomaniakalnym ma zdecydowanie mniejsze nasilenie i wiąże się z reguły z wyraźnie mniejszymi konsekwencjami niż w epizodzie maniakalnym.

Epizod mieszany przejawia się jednoczesnym występowaniem objawów zarówno depresji, jak i manii/hipomanii. Spowolnieniu psychoruchowemu może towarzyszyć przyspieszenie myśli, aż do gonitwy myśli, drażliwość. Z kolei większej aktywności może towarzyszyć poczucie smutku, utraty radości i sensu życia, również myśli samobójcze.

Okres remisji to stan bez objawów chorobowych, bądź z dyskretnie utrzymującymi się lub lekko nasilonymi, nielicznymi objawami choroby. Pomimo braku lub nieznacznego nasilenia objawów chorobowych, okresy remisji najczęściej wymagają dalszych wizyt kontrolnych u prowadzącego psychiatry oraz systematycznego przyjmowania leków w celu zapobiegania kolejnemu nawrotowi.

Przyczyny wystąpienia choroby

W przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej w sposób szczególny należy zwrócić uwagę na czynniki biologiczne (m.in.: genetyczne, zaburzenie równowagi neuroprzekaźników w mózgu, towarzyszące choroby somatyczne – np. niedoczynność tarczycy). Istotne znaczenie przypisuje się także genetycznemu podłożu choroby. Na jego rolę w powstawaniu choroby wskazuje m.in. zwiększone ryzyko zachorowania na chorobę afektywną dwubiegunową (lub na depresję) w rodzinach, w których rozpoznano ją u jednego lub dwojga rodziców. W przypadku choroby u obojga rodziców ryzyko to wynosi 75%.

Ważne jest, aby nie szukać „winnego choroby”. Za jej wystąpienie, jak już wspomniano, odpowiada przede wszystkim podłoże genetyczne, odpowiednia konfiguracja genów, której nie można przewidzieć, na którą w chwili obecnej nie ma żadnego wpływu. Warto podkreślić, że samo podłoże genetyczne nie warunkuje rozwoju tej choroby, a jedynie, gdy dojdzie do współdziałania innych istotnych czynników (czynniki psychologiczne i społeczne, nadużywanie substancji psychoaktywnych lub występowanie pewnych chorób somatycznych), zwiększą podatność na jej wystąpienie.

Czynniki psychologiczne, społeczne i środowiskowe mają duży wpływ na początek oraz przebieg choroby. Mogą wyzwalać, nasilać lub łagodzić jej przebieg. Stresujące wydarzenia życiowe (np. śmierć, poważne choroba lub utrata bliskiej osoby, utrata pracy, migracja, a czasami także poród) zwiększają ryzyko wystąpienia pierwszego lub kolejnego epizodu choroby. Z kolei inne czynniki psychospołeczne mogą wpływać korzystnie na przebieg choroby, na przykład satysfakcjonujące związki z bliskimi osobami. Bardzo istotnym czynnikiem środowiskowym, mającym wielki wpływ na stabilność nastroju u osoby cierpiącej na chorobę afektywną dwubiegunową, jest uregulowany i właściwy rytm dnia i nocy.